Tot ce trebuie să știi despre proteza de sân decontată de CAS Iași. „Prețul de referință decontat pentru o proteză externă de sân este de 441 de lei”

Peste 800 de femei din județul Iași care au suferit mastectomii au beneficiat, în ultimii trei ani, de proteze externe de sân decontate prin sistemul public de sănătate. Casa de Asigurări de Sănătate Iași a plătit aproape 370.000 de lei pentru aceste dispozitive, iar pacientele trebuie să urmeze câțiva pași simpli pentru a le obține: recomandare medicală, cerere la CAS și alegerea unui furnizor autorizat. Conform Monalisei Artenie, purtătorul de cuvânt al Casei de Asigurări de Sănătate Iași, pacienții beneficiază de două tipuri de dispozitive medicale: proteza de sân acordată prin Programul Național de Oncologie – Subprogramul de reconstrucție mamară după afecțiuni oncologice prin endoprotezare și proteza externă de sân, împreună cu accesoriile aferente (sutien special). Persoanele asigurate pot primi aceste dispozitive fie prin unitățile spitalicești care derulează programul de reconstrucție mamară, fie prin ambulatoriu, pentru proteze externe de sân și accesorii, în condițiile prevăzute de legislația în vigoare. „Precizăm faptul că persoanele asigurate pot beneficia, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, de proteze de sân prin intermediul unităților spitalicești care derulează Programul Național de Oncologie – Subprogramul de reconstrucție mamară după afecțiuni oncologice prin endoprotezare, cu respectarea criteriilor de eligibilitate prevăzute de Normele tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative, aprobate prin Ordinul președintelui CNAS nr. 180/2022, cu modificările și completările ulterioare, precum și prin intermediul ambulatoriului clinic de specialitate, pentru proteze externe de sân și accesorii (sutien), incluse în pachetul de bază pentru dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu, în condițiile prevăzute de lege”, a declarat acesta. În ceea ce privește procedura de procurare a protezei de sân și a accesoriilor aferente (sutien), reprezentanta CAS Iași precizează că, pentru obținerea dispozitivului medical, asiguratul sau o persoană îndreptățită să îl reprezinte depune la instituție o cerere însoțită de prescripția medicală tipizată pentru proteza externă de sân și accesorii, precum și actul de identitate. Cererea poate fi depusă de asigurat, de un membru de familie de gradul I sau II, de soț/soție, de o persoană împuternicită legal prin act notarial sau prin act de reprezentare prin avocat, de reprezentantul legal al asiguratului ori de orice altă persoană, cu excepția reprezentanților furnizorilor de dispozitive medicale. „La CAS Iași se depune o cerere la care atașează prescripția medicală tipizată pentru proteza externă de sân și accesorii (sutien) și prezintă actul de identitate, potrivit Anexei 39, art.2, alin.1) din Ordinul nr.1857/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările și completările ulterioare”, a precizat Monalisa Artenie. Potrivit Monalisei Artenie, purtătorul de cuvânt al Casei de Asigurări de Sănătate Iași, după depunerea cererii și a documentelor necesare, CAS Iași analizează solicitarea și decide dacă aceasta este aprobată sau respinsă, în conformitate cu prevederile legale. În cazul unui refuz, solicitantul primește un răspuns scris și motivat. Dacă cererea este aprobată, este emisă o decizie pentru procurarea protezei, valabilă 30 de zile calendaristice, care poate fi ridicată de beneficiar sau transmisă, la cerere, prin poștă, curier ori în format electronic. „Decizia se ridică de la casa de asigurări de sănătate de către beneficiar, unul dintre membrii de familie cu grad de rudenie I şi II, soţ/soţie, o persoană împuternicită legal în acest sens de acesta – prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului sau se expediază prin poştă, curierat sau prin mijloace de comunicare electronică cu semnătura extinsă/calificată, în cazul în care asiguratul solicită prin cerere. Termenul de valabilitate al deciziei de aprobare pentru procurarea dispozitivului medical este de 30 de zile calendaristice de la data emiterii acesteia de către casa de asigurări de sănătate”, a specificat acesta. Cu decizia emisă de CAS și prescripția medicală, beneficiarul se poate adresa unuia dintre furnizorii de dispozitive medicale aflați în contract cu casa de asigurări pentru a ridica proteza. Monalisa Artenie subliniază că întreaga procedură privind prescrierea, procurarea și decontarea protezelor externe de sân este reglementată de legislația în vigoare. „Pentru procurarea dispozitivului medical, asiguratul, în cazul dispozitivelor la comandă (inclusiv pentru protezele auditive), sau, în cazul dispozitivelor medicale care nu sunt la comandă, asiguratul sau u nul dintre membrii de familie cu grad de rudenie I şi II, soţ/soţie, o persoană împuternicită legal în acest sens de către asigurat – prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului se adresează, în perioada de valabilitate a deciziei, unuia dintre furnizorii din lista furnizorilor de dispozitive medicale evaluaţi sau acreditaţi/înscrişi în procesul de acreditare, cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract, cu următoarele documente: decizia emisă de casa de asigurări de sănătate şi prescripţia medicală (copie), după caz”, a explicat Monalisa Artenie. Monalisa Artenie explică faptul că prețul de referință decontat de CAS pentru o proteză externă de sân este de 441 de lei. Dacă dispozitivul ales costă mai mult, diferența dintre prețul de vânzare și suma decontată este suportată de pacientă. Aceasta precizează că, după aprobarea cererii, proteza poate fi ridicată de la oricare dintre furnizorii de dispozitive medicale aflați în contract cu CAS Iași. „Asigurații suportă contribuţia personală din preţul dispozitivelor medicale (rezultată ca diferență dintre prețul plătit și prețul de referință suportat din fond), potrivit art.248, alin.1, lit.k, din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare. Persoana asigurată poate procura dispozitivul medical aprobat prin decizie, conform procedurii enunțate anterior, de la furnizorii de dispozitive medicale aflați în relație contractuală cu CAS Iași”, a declarat reprezentanta CAS. Monalisa Artenie mai arată că termenul pentru ridicarea deciziei de aprobare este, în mod obișnuit, de 10 zile calendaristice. Acesta poate fi prelungit doar dacă numărul solicitărilor depășește bugetul disponibil și se formează o listă de așteptare, situație care nu s-a înregistrat în ultimii ani. „În situația în care numărul de cereri creşte peste nivelul bugetului alocat (pentru care există listă de așteptare), termenele se pot prelungi în mod corespunzător, dar nu a mai fost cazul în ultimii ani”, a adăugat acesta. În perioada 2023–2025, CAS Iași a emis 835 de decizii pentru acordarea protezelor externe de sân: 298 în 2023, 230 în 2024 și 307 în 2025. În același interval, instituția a decontat aproape 370.000 de lei pentru aceste dispozitive: 131.418 lei în 2023, 101.430 lei în 2024 și 135.387 lei în 2025.